Par Fraternité
Une brève histoire en France de la Réduction des Risques et des Dommages
L’épidémie de SIDA, dans les années 1985/1995, a modifié les comportements des usagers de drogues et a permis l’émergence d’une stratégie de réduction des risques infectieux au sein des politiques publiques de santé en France. En 1987, suite à un vif débat public, la libéralisation de la vente de seringues a été décidée par Michelle Barzach, Ministre de la Santé et de la Famille. En 1995, dans une logique de réduction des risques, Simone Veil, Ministre d’Etat, Ministre des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville, autorise, par voie réglementaire, la dispensation des traitements de substitution aux opiacés.
Les méfaits des drogues sont importants. Longtemps responsables de la diffusion du VIH à cause de l’échange de seringues, ils sont maintenant concentrés sur le VHC (1) dont sont porteurs 64 % des usagers de drogues injecteurs, soit environ 80 000 personnes. Outre les problèmes infectieux les drogues illégales sont également responsables de morts par surdose (2) , de pathologies cardiaques et respiratoires. Elles peuvent également parfois induire des décompensations psychiatriques majeures. Elles sont souvent associées à une dégradation de l’état général du consommateur.
Notre pays mène une politique originale en matière de drogues. Il dispose d’une des législations les plus répressives de l’usage simple parmi les pays développés, tout en permettant une distribution très large des produits de substitution : buprénorphine haut Dosage et méthadone. Dans la littérature internationale, notre politique de substitution est considérée comme un succès même si, parfois, elle peut favoriser le mésusage des produits.
La question des drogues suscite des réactions émotionnelles culturelles et morales qui influencent a la fois les politiques publiques et les pratiques des professionnels. L’autorisation récente, a titre expérimental, des salles de consommation a moindre risque en fut un exemple. Les difficultés de mise en œuvre, dans les prisons , des mesures de réduction des risques et des dommages (RDRD) prévues par la loi de modernisation de notre système de santé illustre également les difficultés à aborder sereinement les questions touchant aux drogues et à leur consommation.
La loi de 1970 a introduit une rupture dans la législation française sur les drogues. La pénalisation de l’usage simple a profondément modifié la situation des usagers par rapport à la loi. Seul l’usage en société était sanctionné sous l’empire des textes précédents. Enfin, l’orientation répressive de notre politique pénale prise en 2007 (3) en a alourdi la portée sociétale et culturelle.
Le débat historique sur les drogues, en France, portait sur la liberté individuelle de consommation confrontée aux dommages qu’elle produit. Depuis 1970, il s’est déplacé vers la rupture sociale dont la drogue est devenue progressivement un symbole pour la population.
L’usage de drogues est polymorphe. Il mélange et substitue les produits les uns aux autres au hasard de leur disponibilité, de leur prix, de l’efficacité de l’action policière contre le trafic, de la prescription des traitements de substitution considérés parfois comme des drogues au même titre que les autres. La misère et l’exclusion sont intimement liées à ces consommations plurielles.
Les nouveaux produits de synthèse se répandent en partie grâce au trafic par internet et par voie postale. Des opioïdes de synthèse beaucoup plus puissants que l’héroïne, en particulier le fentanyl représentent des risques nouveaux importants pour la santé. Ils ont été responsables de plus de 58 000 décès en 2016 aux Etats unis.
Si l’on s’en tient à la classification de l’addictologie maintenant reconnue par tous, il y a environ 280 000 utilisateurs problématiques de drogues illicites en France. Le nombre de bénéficiaires de traitements de substitution est de 180 000 tous traitements confondus, le nombre d’usagers injecteurs de l’ordre de 100 000 à 120 000 personnes.
En 2016 la loi de modernisation de notre système de santé a inséré les établissements sociaux et médico-sociaux en charge de la réduction des risques (CAARUD (4) et CSAPA (5)) dans l’ensemble des dispositifs et des mesures de lutte contre la toxicomanie. La logique retenue s’inspire de la politique de la Confédération Helvétique, dite politique des quatre piliers (6) qui se fonde sur la prise en charge globale des usagers de drogues.
L’organisation actuelle des dispositifs et l’activité des services RDRD produit des inégalités et laisse une marge de progression à la lutte contre les risques infectieux
Les inégalités d’accès et de services
L’organisation du premier niveau des services de RDRD s’articule autour d’un réseau de 144 CAARUD dont les missions sont l’accueil, l’accompagnement et la distribution de matériel aux usagers. Ils agissent sur un site fixe ou en se déplaçant (bus, maraudes, milieu festif). Ils sont complétés en première ligne par un réseau d’automates distributeurs et récupérateurs de matériel ainsi que par des programmes de distribution gratuite de seringues en pharmacie. Les pharmacies participant à ces programmes sont seulement 1300 sur les 21 000 officines du territoire métropolitain. En revanche, la vente de matériel est généralisée partout en France. Toujours en première ligne, la médecine de ville intervient en réduction des risques par la prescription de TSO (7) et, de manière encore marginale mais en développement, par la participation à des microstructures (8). Les deux salles de consommation à moindre risque ouvertes fin 2016 à Paris et Strasbourg participent à cette offre de service de première ligne.
Les services d’addictologie du secteur hospitalier et les 385 CSAPA répartis sur l’ensemble du territoire interviennent en deuxième ligne. Leur mission principale est le soin et concerne toutes les addictions. Les CSAPA sont autorisés à distribuer du matériel de RDRD mais cette activité reste marginale.
Ce dispositif laisse largement sans possibilité d’accompagnement les usagers résidant en milieu rural et ceux qui, pour des raisons d’anonymat et de risque pénal, ne souhaitent pas fréquenter des lieux identifiés comme lieux d’accueil de consommateurs de drogues. Les femmes usagères de drogues sont également réticentes à s’adresser aux CAARUD en raison du public les fréquentant parfois jugé difficile.
L’activité des CAARUD et des CSAPA présente de grandes différences en ce qui concerne la nature des actes (actes de soins, d’accompagnement, d’accueil) et la capacité à proposer aux usagers des solutions de parcours de santé adapté à la situation de chacun et intégrant une large palette de services (prévention, accompagnement, soins, hébergement, formation, réduction des risques). Beaucoup de structures fonctionnent isolément et n’offrent pas de solutions mutualisées avec d’autres acteurs sociaux, médico-sociaux ou sanitaires.
Du point de vue de l’usager de drogues, l’offre actuelle de services de RDRD a une image disparate, déséquilibrée suivant les territoires. Elle repose sur les initiatives, la volonté et les projets d’établissement des associations gestionnaires. Tous les critères d’efficience d’une politique de réduction des risques s’en trouvent affectés : quantité et qualité du matériel distribué, accès aux soins, accès au logement, accès aux droits.
Le déficit de seringues distribuées illustre cette situation. A titre d’exemple, en 2016, seize millions de seringues ont été distribuées, alors que l’estimation des besoins faite par l’OFDT (9) se situe dans une fourchette entre 22,9 et 31 millions.
Les infections
Si le risque d’infection au VIH semble maîtrisé, il n’en est pas de même de l’infection à l’hépatite C (64 % des injecteurs sont séropositifs) ni de l’ensemble des infections liées aux conditions de consommation non maîtrisée. La réduction des risques infectieux est un enjeu de santé publique majeur et un enjeu médico-économique important.
Des politiques publiques plus volontaristes
Les politiques régionales des financeurs doivent évoluer vers des politiques de régulation de l’offre et d’adaptation aux besoins
La correction des inégalités et la réduction des risques infectieux passe par des politiques publiques territoriales plus volontaristes.
Les agences régionales de santé (ARS) interviennent auprès des acteurs de la réduction des risques presque uniquement au moment du dialogue de gestion instauré par la circulaire budgétaire.
La lutte contre les addictions aux produits illicites ne figure que rarement dans les programmes régionaux de santé et il n’existe, à ce jour, aucun programme régional coordonné d’addictologie. Il appartient aux ARS de fixer les objectifs d’amélioration de l’offre de service de RDRD sur leur territoire et d’adapter cette offre de service aux besoins des populations en tous lieux, urbains ou ruraux.
De même il appartient aux ARS d’inciter les acteurs de santé à travailler ensemble pour construire une offre de service qui intègre la prévention, la promotion de la santé, l’éducation à la santé, la distribution de matériel, l’accès aux soins, l’accès aux droits, l’accès au logement.
Pour mener ces politiques de régulation, les ARS disposent des outils de contractualisation nécessaires : appel à candidature, contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM multi partenaires). Elles disposent également des outils juridiques : groupements de coopération sociale et médico-sociale, groupements de coopération sanitaire ainsi que des outils de financement : réallocation des ressources, FIR, fongibilité de certaines enveloppes.
Ces outils s’inscrivent dans une logique de mise en œuvre effective des parcours de santé. Ils permettent le déploiement sur les territoires de réponses et de dispositifs de réduction des risques évalués ailleurs et qui ont obtenu des résultats : microstructures, PES (10) en pharmacie, PES postal, interventions en milieu festif…
Des politiques nationales plus partenariales avec les têtes de réseaux, notamment avec les associations « auto-support »
Les politiques publiques conduites au niveau national doivent également s’adapter à l’objectif d’amélioration de l’efficience de la RDRD.
Plusieurs types d’actions sont nécessaires.
Les Administrations centrales du Ministère de la Santé doivent s’engager dans des actions de contractualisation avec les têtes de réseau nationales regroupant les établissements sociaux et médico-sociaux (CAARUD et CSAPA) et leurs organismes paritaires collecteurs agréés (OPCA) pour l’organisation de programmes nationaux de formation des professionnels de première ligne. L’ANESM (11) a publié en octobre 2017 une recommandation de bonnes pratiques à destination des CAARUD qui constitue un socle pertinent pour construire des formations adaptées aux besoins des professionnels et aux attentes des usagers.
Enfin, il est nécessaire de construire un système d’information national pour une meilleure connaissance des publics consommateurs de drogues, des produits consommés et de l’activité des structures de première ligne de RDRD. Ce système d’information doit permettre une consolidation et une analyse des chiffres en temps réel. L’arrivée de nouveaux produits de synthèse potentiellement très dangereux sur le marché, renforce le besoin de consolidation du dispositif de vigilance et d’alerte actuel en partenariat avec les associations gérant des réseaux de laboratoires placés auprès des consommateurs et capables de rendre des analyses de produits dans des délais très courts.
De nouvelles salles de consommation à moindre risque (SCMR) doivent être ouvertes
- Les données d’activité des deux salles ouvertes, en 2016, à Paris et à Strasbourg confirment, les évaluations positives en termes de réduction des risques et d’ordre public (disparition des scènes ouvertes) des salles ouvertes à l’étranger, en Europe de l’ouest et en Amérique du nord. En revanche, la salle de Paris qui répond très largement à son cahier des charges initial subit une pression, en volume, de demandes qui proviennent de l’ensemble des consommateurs de l’Ile de France affluant sur le site de l’hôpital Lariboisière. Cette situation de saturation fait courir un risque réel de dégradation des conditions d’accueil mais aussi de « burn out » de l’équipe de professionnels.
- Afin d’éviter ce risque paradoxal, de voir apparaître des difficultés en raison du succès du dispositif, il est nécessaire d’autoriser en urgence de nouvelles salles de consommation sur l’ensemble de Ile de France. Un réel maillage du territoire francilien est de nature à réduire considérablement les « scènes ouvertes » de consommation, insupportables qui choquent l’opinion et qui sont insupportables pour les riverains.
La dépénalisation de l’usage est une mesure de RDRD
En Europe, les législations relatives à l’usage simple de drogues illicites vont de la dépénalisation totale à la sanction par des peines de prison. La France fait partie des pays ou l’usage simple est le plus sévèrement réprimé.
La loi française repose sur un équilibre supposé entre la répression et la prise en charge médicale. En pénalisant l’usage simple de drogues, le législateur de 1970 souhaitait que la réponse sanitaire supplante progressivement la sanction, ramenée à un rôle surtout dissuasif. Cependant, les juridictions répressives ont toujours fait un appel faible et très inégal aux mesures de substitution prévues par le code pénal et le code de la santé publique. L’usager est confronté en permanence au risque d’être condamné à une peine de prison. Cette situation est à l’origine de comportements d’évitement et de prises de risques sur les pratiques de consommation et le matériel utilisé. Le statut pénal de l’usager est, pour certains consommateurs, un facteur déterminant pour freiner voire empêcher l’accès aux mesures de réduction des risques. Personne ne devrait risquer l’emprisonnement pour avoir simplement consommé des drogues illicites.
La situation en prison est une urgence sanitaire
La consommation de drogues en prison est une réalité, parfois massive pour le cannabis. L’absence de mesures simples d’hygiènes et de prévention contribue à la forte prévalence de l’infection par le VHC. La situation dentaire des détenus, les pratiques de tatouage ou de piercing, la disponibilité variable des préservatifs combinés avec les pratiques d’injection majorent lourdement les risques d’infection par rapport au milieu ouvert. Malgré l’occasion unique en prison de prendre en charge des personnes souvent en situation d’exclusion et de recréer du lien avec elles, les actions sanitaires restent en deçà des exigences validées par l’OMS.
(1) VHC : Virus Hépatite C
(2) 300 à 350 décès/an en France
(3) Lois 2007-297 du 5 mars 2007 et 2007-1198 du 10 août 2007
(4) Centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues
(5) Centre de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie
(6) La politique dite des 4 piliers associe Prévention, Thérapie, Réduction des risques et Répression des trafics 7 TSO : Traitement de substitution aux Opiacés
(8) Les microstructures associent un médecin généraliste, un(e) psychologue, un(e) assistante sociale
(9) Observatoire français des drogues et des tendances addictives
(10) PES : Programme d’Echange de Seringues
(11) ANESM – Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements des services sociaux et médico-sociaux, intégrée en 2018 au sein de la Haute Autorité de Santé (HAS)
Fraternité
Le 1 juin 2022
