Sortir par le haut de la crise des EHPAD en accélérant la bascule vers un autre modèle de prise en charge du Grand Âge

A la fin 2023, le secteur des EHPAD (7 500 établissements, 600 000 résidents, 13,6 Mrds€ pour l’ONDAM médico-social) et, au-delà, celui de la prise en charge des personnes âgées dépendantes est à nouveau en crise.

En 2023, selon un bilan diffusé par la DGCS (Direction Générale de la Cohésion sociale) le 9 décembre 2023, plus de 695 millions d’euros (M€), dont 100 M€ dans le cadre du fonds d’urgence, ont été versés pour soutenir financièrement et de manière exceptionnelle les EHPAD et autres services (SSIAD, SAAD…) accompagnant le Grand Age.

Paradoxalement, la crise peut être transformée en opportunité, à condition d’activer différents leviers et d’investir, au-delà des mesures de court terme (fonds d’urgence) dans une réforme structurelle. En acceptant, en ce début du XXIème siècle, d’investir dans des établissements gériatriques spécialisés (EGS), avec pour socle éthique une approche de la personne âgée dépendante, mettant en cohérence le projet de vie et le projet de soin.

La crise à répétition des EHPAD, des impacts majeurs au-delà du secteur médico-social

Il suffit, en règle générale, de quelques jours ou quelques semaines pour que le Gouvernement et son ministre chargé des solidarités nouvellement nommés se trouvent confrontés à la pression médiatique puis politique de la crise des EHPAD.

Non que la France soit le seul pays en Europe confronté aux enjeux de la prise en charge des personnes âgées dépendantes, mais, depuis la crise de la canicule de 2003, le sujet a, à Paris, une résonnance particulière, déstabilisant rapidement le ministre en charge du sujet.

La question est d’autant plus compliquée que sont imbriqués dans la crise des EHPAD, des éléments de très court terme mettant en danger la continuité du service public (1) et des enjeux de long terme, complexes, structurels, liés à la transition démographique.

Par ailleurs, la crise des EHPAD a des impacts, au-delà du secteur médico-social, et du ministère des Solidarités, sur nombre de champs ministériels connexes, à commencer par celui de la Santé.

Même si le lien n’est pas toujours fait immédiatement par les médias et le grand public, la crise des EHPAD figure parmi les facteurs à l’origine de la crise des urgences, et plus généralement du système de santé (hôpital comme médecine de ville).

En effet, les personnes âgées représentent un tiers des séjours hospitaliers de court séjour, la moitié des séjours de soins médicaux et de réadaptation (SMR). 45% des passages aux urgences des personnes âgées sont suivis d’une hospitalisation (avec risque important de rechute) (2).

Parmi elles, les personnes âgées sans place d’EHPAD (« en déshérence sociale » ou  » isolées ») et les résidents en EHPAD, hospitalisés en urgence, de manière non-programmée, perturbent l’organisation des soins à l’échelle territoriale ; la prise en charge sanitaire complexe qu’elles nécessitent en règle générale heurtant de front l’organisation en silos du système de santé en France.

Accepter de changer de logiciel, en articulant plan d’urgence et réformes structurelles

Le premier réflexe, face à la pression médiatique puis politique, est de lancer une mission flash confiée à un expert ou un parlementaire (indifféremment sur « les ressources humaines », sur « la charge de soins au sein des établissements», «sur la tarification», sur « la gouvernance du secteur, son financement », sur «l’attractivité des métiers du grand âge», puis d’annoncer un plan d’actions court terme, associé ou non à un fonds d’urgence.

Est alors dégagée, sur le budget de la caisse nationale de solidarité autonomie (CNSA), une enveloppe de l’ordre de 100 M€. Le secteur des EHPAD et plus largement celui de la prise en charge des personnes âgées dépendantes, est sans doute, dans les vingt dernières années, parmi ceux ayant le plus bénéficié de ce type de fonds d’urgence.

Pour autant, les problèmes ne sont toujours pas résolus.

La question se pose donc, vingt ans, après la crise de la canicule de 2003, de changer de logiciel et d’initier une réforme systémique du secteur des EHPAD, comme le suggérait la Cour des comptes dans son rapport annuel 2022 (3).

« Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 comprend certes des mesures sur la médicalisation. Il prévoit également que certains EHPAD puissent devenir des centres territoriaux de ressources, chargés d’organiser et fédérer les différents acteurs du grand âge. Toutefois, ces mesures ne constituent pas une évolution du cadre global de fonctionnement des EHPAD.

Des réformes avaient pourtant été annoncées (cf. le rapport LIBAULT de 2019 et ses 175 propositions) et engagées, comme la fusion des dotations soins et dépendance, qui devait constituer une simplification importante du cadre financier applicable aux EHPAD. A défaut de prise en compte de ces orientations plus structurelles, l’effort financier d’un niveau exceptionnel décidé dans le cadre du Ségur de la santé risque de ne pas permettre aux EHPAD de surmonter leurs faiblesses organisationnelles et de fonctionnement les plus profondes. »

La réforme doit être systémique. Elle doit également faire le choix clair de l’inclusion (4) et dépasser le cadre d’un dispositif, pensé comme spécifique au début des années 1990 (5).

Profiter de la crise des EHPAD pour clarifier l’offre sociale et médico-sociale dans les territoires

Rien ne sert de réformer les EHPAD, il faut passer à un autre dispositif.

Depuis plus de vingt ans, au regard des politiques publiques, le modèle de l’EHPAD a été promu comme la solution à taille unique face à la transition démographique. Il s’agissait d’accompagner l’évolution de la population des plus de 75 ans en construisant ou rénovant des EHPAD dans toute la France (6) .

Or, aux regards des Français, toutes générations confondues, ils représentent désormais un repoussoir absolu, en tout cas une solution à éviter, sauf en tout dernier recours.

Les crises successives, le scandale ORPEA, et surtout avec la crise du Covid-19 (plus de 35 000 décès de résidents d’EHPAD entre avril 2020 et avril 2021), ont scellé définitivement le destin des EHPAD.

A l’heure où plus de 80 % des nouveaux entrants sont atteints de polypathologies souvent doublées de troubles neurodégénératifs (maladie d’Alzheimer et assimilées…), l’inadéquation des effectifs et différentes spécialités médicales et paramédicales (sur le plan quantitatif comme sur le plan qualitatif, en termes de spécialités) est souvent la cause première de la souffrance tant des résidents que du personnel, y compris de direction.

Une bonne nouvelle serait le remplacement des EHPAD par des « établissements gériatriques spécialisés » (EGS), nouvelle catégorie au sein du code de la santé publique (CSP)(7).

Comme les établissements spécialisés en santé mentale relevant de l’article L6111-1-2, les EGS participeraient du service public hospitalier. Leur gestion pourrait être confiée à des organismes de droit privé, à but lucratif ou non lucratif, sous réserve de s’engager à en respecter les obligations constitutives : égalité d’accès et de prise en charge, neutralité et surtout continuité jusqu’à la fin de vie (système d’autorisation).

Les EGS (8) seraient dirigés par une équipe constituée d’au moins un directeur, un médecin, un cadre de santé. Ils seraient financés de manière mixte (une dotation globale, une participation des usagers au travers d’un forfait journalier spécifique EGS à définir (9), une part de tarification à l’activité) par la Sécurité sociale (du fait de leur spécialisation, par la branche autonomie et non par la branche maladie comme pour les autres établissements de santé).

Les EGS seraient adaptés pour accueillir, y compris pour un accompagnement dans la dignité de la fin de vie, les personnes âgées atteintes de polypathologies et de maladies neurodégénératives type Alzheimer (10) . Le cahier des charges, au travers de recommandations sur les usages au quotidien, permettrait d’intégrer les résultats des études les plus récentes des architectes pour en faire des espaces à vivre pour les personnes âgées, leur famille, les professionnels y travaillant (11).

Au regard du système d’autorisation, et de l’obligation de respecter un cahier des charges national (12), les EGS seraient, comme pour les autres établissements et services relevant du CSP, soumis à des contrôles périodiques de l’HAS.

Une période de transition de cinq ans permettrait aux actuels EHPAD, en tout cas, à 90% d’entre eux, d’obtenir une autorisation en tant qu’EGS. Les autres deviendraient des résidences autonomie, relevant du Code de l’action sociale et des familles (CASF).

Un impact immédiat sur la qualité de la prise en charge notamment en fin de vie

La création des EGS, avec la bascule, vers le nouveau dispositif, sous respect du cahier des charges, des établissements déjà existants sur tout le territoire (EHPAD, USLD (13) et certains hôpitaux de proximité à spécialité gériatrique) est la condition de la stratégie gouvernementale de médicalisation structures dédiées aux personnes âgées dépendantes (14). Elle permet d’avancer sur le recrutement puis de fidélisation de professionnels dans la filière gériatrique (objectif de recrutement d’ici 2030 de 50 000 professionnels, principalement des aides-soignants et des infirmiers).

Elle permet de sécuriser la prise en charge médicamenteuse et autres pratiques professionnelles en direction des personnes âgées dépendantes, comme elle contribue, d’une certaine manière, à la lutte contre les maltraitances, dont une partie ont pour origine une inadaptation du dispositif de prise en charge.

Un des enjeux de la création des EGS est, enfin, de solutionner un certain nombre d’obstacles réglementaires pour le développement de l’offre de soins palliatifs destinée à accompagner, dans la dignité, les derniers jours des résidents d’EHPAD (15). Comme l’indique le rapport du Pr CHAUVIN (16). Les établissements sociaux et médico-sociaux bénéficieront de l’appui des EMSP et des maisons d’accompagnement en tant que membres des organisations territoriales dédiées aux soins d’accompagnement. Mais la question de la fin de vie en établissement social et médico-social reste un enjeu majeur.

En 2019, 158 700 résidents des EHPAD sont décédés, soit 26 % de l’ensemble des décès : 77 % sont réellement décédés au sein d’un EHPAD ; 23 % lors d’une hospitalisation ; 34 % des résidents décédés avaient une maladie neuro-dégénérative.

Par ailleurs, 20% des EHPAD n’ont toujours pas élaboré un volet soins palliatifs dans leur projet d’établissement et un tiers des EHPAD n’ont pas encore signé une convention avec une équipe mobile de soins palliatifs.

Un effet immédiat sur le développement des solutions d’habitat inclusif et plus généralement des solutions du Bien Vieillir à domicile

La fin des EHPAD, c’est aussi l’opportunité de s’attaquer au problème du vieillissement d’une autre manière, en utilisant un autre logiciel sur la question de l’Autonomie, pour penser les villes et les territoires de demain.

C’est le point de départ d’une révolution du vivre chez soi en autonomie comme élément constitutif du modèle français de protection sociale à horizon de 2030.

Il s’agit, en effet, de réinventer l’habitat et l’accompagnement de l’autonomie à tous les âges de la vie et quel que soit le mode d’hébergement (individuel ou collectif), afin d’éviter l’exclusion, voire la ségrégation (17).

La création des établissements gériatriques spécialisés (EGS), nouvelle catégorie au sein du code de la santé publique (CSP), permettra de lever des freins et donner de nouvelles perspectives de développement pour les solutions d’habitat inclusif, « nouveau modèle d’habitat accompagné, partagé, et inséré dans la vie locale pour les personnes, quel que soit leur âge, ayant besoin d’être soutenues dans leur projet d’autonomie » (18).

Depuis la loi ELAN de 2018, et la création du forfait habitat inclusif (depuis 2019) puis l’aide à la vie partagée (à compter de 2021), l’habitat inclusif est désormais reconnu à part entière au sein du CASF.

Il permet, en effet, au sein d’un logement classique (social ou de droit commun) de mutualiser les ressources issues de la branche Autonomie et les coûts d’une aide à domicile accrue, tout en favorisant un mode de vie convivial. Les conférences des financeurs de l’habitat inclusif, présidées par les départements et vice-présidées par les ARS, définissent les orientations en matière de déploiement de l’habitat inclusif, soutiennent, via des appels à candidatures, des projets d’investissement.

Mais les capacités en nombre de places sont encore sous-estimées.

De manière générale, la clarification de l’offre sociale et médico-sociale, induite par la création des EGS, aura également des effets sur la place du domicile comme lieu de vie d’hébergement individuel. L’accent sera enfin mis sur la prévention de la perte d’autonomie et sa réorganisation en conséquence (volet 1), mais également sur sa structuration pour une prise en charge globale en cas de perte d’autonomie sévère (volet 2) (19) .

Une simplification par voie de conséquence du pilotage des politiques publiques en faveur du Grand Age, avec de nouvelles alliances dans les territoires

Constat est largement partagé que le secteur du Grand Age a fait l’objet depuis des années d’une succession de mesures qui rendent le système illisible et partiellement inopérant socialement (20) .

La création des EGS, avec la bascule des EHPAD dans le code de santé publique (CSP) permettra de trancher, dans le même temps, la question de la gouvernance du secteur de l’autonomie et son financement.

« Le département définit et met en œuvre la politique d’action sociale (21), en tenant compte des compétences confiées par la loi à l’État, aux autres collectivités territoriales ainsi qu’aux autres organismes de sécurité sociale » (loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales).

Avec cette novation des EGS, le département exercera pleinement son rôle de chef de file sur les établissements et services relevant du code de l’action sociale et des familles (CASF).

Il deviendra responsable du continuum de prise en charge de la personne en perte d’autonomie (solutions d’hébergement individuel ou collectif comme les résidences autonomie) jusqu’à l’admission dans un EGS, dont l’ARS assurera la tutelle comme pour les autres établissements et services relevant du CSP.

Il sera, notamment, en charge de trouver, au niveau local, « des solutions pour les personnes en déshérence sociale…/…qui n’ont rien à faire en court séjour. » (22).

Il s’agit en effet, pour moderniser le secteur du Grand Age, et pour répondre sur le fond aux attentes de la population, de penser d’abord aux ressources locales mobilisables (23), par définition limitées, et de s’appuyer, en voie de conséquence, sur de nouvelles alliances territoriales.

 

(1) 85 % des EHPAD publics prévoient un déficit pour l’année 2022 (contre 45 % en 2019). Plus de 2/3 manquent de personnels, plus d’un tiers ont été contraints, pour cette raison, de fermer des lits et refuser des prises en charge, Fédération Hospitalière de France (FHP), août 2023.
(2) «Evaluation de la prise en charge des personnes âgées HAS (Haute, Autorité de Santé), septembre 2020. Voir également ICOPE, soins intégrés pour les personnes âgées – OMS 2019.
(3) «Les personnes âgées hébergées dans les EHPAD », Cour des comptes, rapport public annuel, avril 2023 ; ses propositions s’appuient notamment sur les résultats d’une enquête portant sur la qualité des prises en charge médicale dans les EHPAD et 57 contrôles organiques réalisés par les chambres régionales et la 6ème chambre de la Cour des comptes.
(4) Chloé MORIN, Daniel PERRON, Etre vieux : relégation ou solidarité ? Préface de Jérôme GUEDJ, éditions de l’Aube, janvier 2021.
(5) Cf. encadré en annexe «Le secteur des EHPAD au sein de la branche Autonomie » (le choix fait en 1996 de la PSD et de l’EHPAD).
(6) Schémas de planification aux niveaux national (ex Plan Solidarités Grand Age), régional (ex les SROMS les schémas régionaux d’organisation médico-sociale (SROMS), interdépartemental (ex PRIAC programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie), départemental (SGD schéma gérontologique départemental).
(7) Cf Tribune, «la fin des EHPAD, c’est l’opportunité de s’attaquer au problème du vieillissement d’une autre manière», Hugo CHRISTY (Urbaniste, journaliste), Nassim MOUSSI (architecte, fondateur de l’Université d’été « Villes, Territoires et Vieillissement ») et Raoul TACHON (Consultant spécialiste du financement sanitaire et médico-social), Le Monde, 31 mars 2022.
(8) Isolés ou regroupés avec d’autres (groupements spécialisés d’EGS, groupements hospitaliers de territoire).
(9) Dans un établissement de santé, le forfait hospitalier correspond à la participation du patient aux frais liés à son hospitalisation (20 € par jour en hôpital général, 15 € par jour en psychiatrie) . Dans certains cas, une exonération est possible.
(10) Cf. le déploiement ces dernières années des Unités Cognitivo-Comportementales (UCC), des Unités d’hébergement renforcée (UHR), des Pôles d’activités et de soins adaptés (PASA), créés par le 3e Plan Alzheimer (2008-2012), et confirmées par le Plan maladies neurodégénératives (PMND).
(11) «L’architecture des EHPAD et son influence sur le bien-être des résidents, Perrine NEDELEC, Pr Dominique SOMME, Kevin CHARRAS, Gérontologie et Société 2023/2, juillet 2023.
(12) Sur la base des recommandations des professeurs Claude JEANDEL et M. Olivier GUERIN pour « une prise en soin adaptée des patients et des résidents d’EHPAD et d’USLD », juin 2021.
(13) Unités de soins de longue durée.
(14) «Préparer la France de demain, ajouter de la vie aux années – stratégie « bien vieillir », ministère des solidarités et des familles, novembre 2023.
(15) «Les soins palliatifs, une offre de soins à renforcer », Cour des comptes, juillet 2023. Idem pour faciliter, dans les territoires, le travail des équipes mobiles gériatriques comme celles de d’hospitalisation à domicile (HAD).
(16) «Vers un modèle français des soins d’accompagnement », Pr. Franck CHAUVIN, Président de l’instance de réflexion stratégique, Novembre 2023.
(17) «Des espaces à vivre à l’aune du vieillissement », dossier coordonné par Kévin CHARRAS et Fanny CERESE, Gérontologie et société.
(18) Rapport « Demain, je pourrai choisir d’habiter avec vous ! », Denis PIVETEAU, Jacques WOLFROM, juin 2020.
(19) Cf. expérimentations article 51 pour améliorer le retour à domicile des personnes âgées hospitalisées, suite à un accident ou une maladie, le nouveau cahier des charges du service autonomie à domicile.
(20) «Garantir la prise en charge des personnes âgées en établissement, encadrer leur reste à charge », Christine PIRES-BEAUNE, députée (avec Benjamin FERRAS IGAS et Jean-Pierre MENANTEAU IGF), Rapport à la Première ministre, juin 2023.
(21) Aux termes de l’article L. 116-2 du code de l’action sociale des familles (CASF), « l’action sociale et médico-sociale est conduite dans le respect de l’égale dignité de tous les êtres humains avec l’objectif de répondre de façon adaptée aux besoins de chacun d’entre eux et en leur garantissant un accès équitable sur l’ensemble du territoire ». Aux termes de l’article L.121-1 du code général des collectivités territoriales (CGCT), le département est compétent pour la politique d’action sociale, notamment pour « pour mettre en œuvre toute aide ou action relative à la prévention ou à la prise en charge des situations de fragilité, au développement social, à l’accueil des jeunes enfants et à l’autonomie des personnes. Il est également compétent pour faciliter l’accès aux droits et aux services des publics dont il a la charge. »
(22) «Garantir la prise en charge des personnes âgées en établissement, encadrer leur reste à charge », Christine PIRES-BEAUNE, députée (avec Benjamin FERRAS IGAS et Jean-Pierre MENANTEAU IGF), Rapport à la Première ministre, juin 2023.
(23) S’appuyer sur et pérenniser, dans cet objectif, les commissions départementales sur les EHPAD mises en place en 2023 pour gérer la crise.